青海省人民政府办公厅关于印发青海省健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知

青政办〔2022〕41号

2022-06-17

青政办〔2022〕41号

各市、自治州人民政府，省政府各委、办、厅、局: 《青海省健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》已经省政府第107次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。青海省人民政府办公厅 2022年6月17日 (此件公开发布) 青海省健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案为进一步减轻困难群众医疗费用负担，切实防范化解因病返贫致贫风险，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42 号)精神，结合我省实际，制定本方案。一、总体要求 (一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，健全防范化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助(以下简称三重制度)综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。 (二)基本原则。坚持以人民为中心，医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。坚持保障基本，妥善解决困难群众基本医疗需求，明确托底边界，实施公平适度保障，坚持尽力而为、量力而行。坚持统一规范，健全统一规范的医疗救助制度，并随着经济社会发展和基金使用情况调整。坚持政策衔接，统筹做好重特大疾病医疗保险和救助制度与医疗救助省级统筹各项政策的衔接。坚持精准施策，聚焦困难群众重特大疾病风险防范化解，做好困难群众和困难状况的精准识别，综合考虑困难情况和医疗费用支出，精准实施分类救助。坚持综合协调，加强部门间协同，促进机制衔接，形成工作合力。 (三)目标任务。 2022年，健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，巩固医疗救助省级统筹，统筹推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。到2025年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、职工互保、慈善捐赠等共同发展的医疗保障体系，编密织牢医疗保障安全网。二、医疗救助对象范围医疗救助对象为具有本省户籍的困难职工和城乡居民，包括特困供养对象、孤儿、城乡最低生活保障对象、低收入家庭中的重度残疾人(含享受残疾人生活补贴的重度残疾人)、重点优抚对象、低收入家庭成员(含低保边缘家庭成员)、支出型贫困家庭成员、事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(以下简称农村易返贫致贫人口)。其中，事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童按照孤儿医疗救助政策落实待遇;农村易返贫致贫人口按照低收入家庭成员医疗救助政策落实待遇。三、强化三重制度综合保障 (一)确保困难群众应保尽保。低保边缘家庭成员中的未成年人参加居民医保个人缴费部分，按当年个人缴费标准的50% 给予资助;2022年至2025年，农村易返贫致贫人口参加居民医保个人缴费部分，逐年按80%、70%、60%、50%递减的比例给予资助。开通医疗救助对象、过渡期内稳定脱贫人口全年参加居民医保缴费绿色通道，不受居民医保参保缴费期政策限制。 (二)促进三重制度互补衔接。 1.夯实基本医保主体保障功能。着眼于应保尽保，巩固基本医保住院和门诊待遇保障水平，实施公平适度保障，妥善解决参保群众的基本医疗需求，进一步强化基本医保主体保障功能，发挥好基本医保人人参与、人人尽责、互助共济的制度优势。 2.提高大病保险保障能力。巩固大病保险保障水平，城乡居民大病保险起付线统一为年度内累计达到12000元，政策范围内报销比例80%，不设封顶线。在全面落实大病保险待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低 50%，报销比例提高5%的倾斜保障政策。 3.增强医疗救助托底功能。精准实施资助参保、门诊救助、住院救助和重特大疾病医疗救助等政策，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。具有多重救助身份的人员，按就高不就低的原则享受待遇，不得重复救助。四、夯实医疗救助托底保障 (一)明确救助费用保障范围。坚持保基本，着力解决救助对象政策范围内基本医疗需求。医疗救助主要用于解决救助对象在定点医药机构发生的因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用和住院费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上与基本医保支付范围相符。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入医疗救助保障范围。 (二)合理确定住院救助水平。按照救助对象类别，分类设定年度救助起付标准、比例和限额。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，年度内累计超过2500元以上政策范围内的医疗费用按60%救助;支出型贫困家庭成员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，年度内累计超过6000元以上政策范围内的医疗费用按50%救助。每人每年最高救助限额为2万元。 (三)统筹完善托底保障措施。统筹加大基本医保门诊慢性病特殊病救助保障，重点救助对象门诊和住院救助按规定共用年度救助限额。救助对象在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、住院医疗救助、各类补充医疗保险报销后，个人负担费用仍然较大的，按规定给予倾斜救助(重特大疾病医疗救助)。五、健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制 (一)健全因病返贫致贫双预警机制。健全完善医保部门因病返贫和因病致贫双预警监测机制，结合实际动态调整监测标准。在现有预警监测人员的基础上，将参保职工个人年度累计负担医疗费用超过全省上年全口径城镇就业人员平均工资的，纳入医保部门因病致贫预警监测范围。完善医保、民政、乡村振兴等部门数据共享和转介机制，医保部门定期将因病返贫和因病致贫预警监测数据推送同级乡村振兴和民政部门，乡村振兴、民政部门将符合条件的人员分别纳入救助对象范围后，医保部门按政策规定给予救助。 (二)建立依申请救助和追溯救助机制。对支出型贫困家庭成员建立依申请救助机制，规范申请程序，畅通申请渠道。支出型贫困家庭成员自认定之日起向前追溯180日内发生的住院医疗费用，按规定报销。六、积极引导慈善等社会力量参与救助保障 (一)发展壮大慈善救助。鼓励慈善、其他社会组织等设立重病、大病救助项目，发挥对基本医保的补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发布，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立高原性疾病和罕见病用药保障机制。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，重点化解政策范围外负担和其他就医成本。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。 (二)支持开展职工互保。支持深入开展职工医疗互助保障，对建档困难职工本人或家庭成员因病在门诊、住院发生的医疗费用和因治疗长期慢性病在药店购药等产生的医疗费，经基本医保、大病保险、医疗救助和其他保障后个人承担部分给予一定的专项帮助救助。规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。 (三)鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构坚持健康保险保障属性，不断丰富商业健康保险产品和服务，开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，积极推进城市定制型、普惠性补充医疗保险业务，补充和满足基本医疗保障以外的保障需求。七、规范经办管理服务 (一)加快推进一体化经办。 1.规范经办流程。完善救助服务事项清单，规范医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息对接、比对、标识、资助参保、待遇给付等各项经办服务。推动实行“一站式”服务、 “一窗口”办理，提高结算服务便利性。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。 2.完善协议管理。完善定点医疗机构服务协议，强化定点医疗机构费用管控主体责任，规范医疗服务行为，维护参保人员合法权益。 3.加强基金监管。做好智能监控、费用拨付审核、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。 (二)提高综合服务管理水平。 1.引导困难群众规范就医。完善救助对象基层首诊、双向转诊的分级诊疗模式，发挥家庭医生签约团队作用，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，按要求逐级规范转诊，促进合理就医。 2.强化医疗服务管理。经基层首诊、规范转诊的救助对象在省域内定点医疗机构住院，实行“先住院后结算”，持社保卡、有效身份证件、电子医保凭证等和民政部门出具的低保、特困相关证明(证件)办理住院手续，无需交纳住院押金，出院后及时结算个人自负费用。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。 3.规范转诊就医。优化异地转诊、异地安置的救助对象备案和结算工作，按规定向省外转诊和安置的救助对象，执行我省相关救助标准。八、强化组织保障 (一)加强组织领导。要建立党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将落实重特大疾病医疗救助保障政策情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。各市(州)要充分认识健全重特大疾病医疗保险和救助制度的重大意义，切实将思想和行动统一到党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求上来。各级各部门要落实主体责任，按照省负总责、市(州)、县(市、区、行委)抓落实的工作格局，层层压实责任，周密组织实施。各地政策落实情况分别向省级主管部门反馈，重大问题向省政府报告。 (二)加强部门协作。要建立多部门协调机制，研究解决政策执行和经办服务中遇到的重大问题。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型贫困家庭成员等救助对象认定工作，做好相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办基本医保的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好脱贫人口、返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和困难职工帮扶。 (三)强化基金预算管理。统筹政策制定和基金预算，保障医疗救助基金运行安全。各地要落实医疗救助基金投入保障责任，动员社会各界力量，拓宽基金筹资渠道，鼓励通过慈善捐赠和社会捐助等多渠道扩大基金池子。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。持续巩固医疗救助省级统筹，提高医疗救助基金使用效率。 (四)加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，根据参保人数和医疗救助对象人数，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，实现省、市、县、乡、村全覆盖，做好相应保障。积极引入各类社会力量参与经办服务，持续推动经办服务下沉，提升经办服务和信息化水平。加强医疗救助政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。加强业务能力培训，提升基层经办队伍服务能力水平。本《实施方案》自2022年8月1日起施行。